Akne

 

Die Akne ist eine sehr häufige Erkrankung der Haut, welche in der Altersgruppe der 16 bis 20- Jährigen erstmals auftritt und bis über das zwanzigste Lebensjahr hinaus bestehen bleiben kann. Dabei führt die Erkrankung zu einem erheblichen Leidensdruck.

Nach aktuellen Erkenntnissen sind erbliche Faktoren an der Entstehung der Akne beteiligt. Bei Frauen wurde festgestellt, dass ein unregelmäßiger Menstruationszyklus und eine Schwangerschaft den Akneverlauf beeinflussen. Gleichzeitig kann das Klima (z.B. Luftfeuchtigkeit und UV-Strahlung), Medikamente oder psychische Faktoren wie Stress die Pathogenese der Akne verändern.

Inzwischen wurden direkte genetische Verknüpfungen zwischen der Akne und Androgen- sowie Lipid-assoziierten Erkrankungen nachgewiesen. So tritt die Neugeborenenakne bei familiärem Hyperandrogenismus auf. Eine abnormale Aktivität der Steroid-21-Hydroxylase, sowie eine CYP21-Genmutation sind direkt mit Akne assoziiert. Aus klinischen Beobachtungen ist bekannt, dass Androgene bei der Akne sowohl die Zunahme des Talgdrüsenvolumes begünstigen, als auch die Talgproduktion anregen. Eine androgen-unempfindliche Haut, welche keine funktionellen Androgenrezeptoren besitzt, produziert keinen Talg und entwickelt keine Akne. Antiandrogene reduzieren die Bildung von sebozytären Lipiden und verbessern die Akne.

Die Akne beginnt meist mit einem vermehrten Wachstum des follikulären Epithels, bei dem sich nicht sichtbare Mikrokomedonen bilden. Wird dieses Gewebe überstimuliert, kommt es zu entzündlichen Prozessen, welche zu offenen Akneherden führen können.

Bei Aknepatienten wurde festgestellt, dass es einen direkten Zusammenhang zwischen der Anzahl der täglich gerauchten Zigaretten und der Schwere der Hauterkrankung gíbt. Zigarettenrauch hat einen entzündungssteigernden Effekt, da er hohe Mengen an Arachidonsäure und polyzyklischen, aromatischen Kohlenwasserstoffen enthält.

 

Bei der Behandlung  und der Therapiebegleitung von Aknepatienten ist viel Fingerspitzengefühl notwendig bei der Beratung. Die Compliance sinkt häufig deutlich über die Zeit der Behandlung gerade bei der topischen Therapie. Es ist immer notwendig, das subjektive Krankheitsempfinden des Patienten bei der Behandlung zu berücksichtigen und eventuelle Fehlvorstellungen zu korrigieren. Dazu eigenen sich Fragen: "Was glauben Sie wodurch sich die Krankheit verschlimmert?", "Welche Therapien kennen Sie schon?", "Gibt es Medikamente, die Sie auf keinen Fall verwenden wollen? Warum?" und "Was denken Sie, in welcher Zeit sich ihre Erkrankung durch die Therapie verbessern müsste?". Auf der Basis dieser Fragen is eine gezielte Information der Patienten möglich.

 

Arzneimittel für die äußerliche (topische)Therapie

 

Topische Antibiotika

 

Auf der Haut angewendete Antibiotika sollen zum einen entzündliche Mechanismen eindämmen und zum anderen bei nachgewiesenen bakteriellen Infektionen der Talgdrüsenfollikel die Kolonisation mit pathogenen Erregern reduzieren. Für die dermale Therapie stehen unterschiedliche Wirkstoffe zu Verfügung, z.B. Erythromycin, Clindamycin, Nadifloxacin und Tetracyclin.

Die Effekte der topischen Antibiotikatherapie mit Erythromycin und Clindamycin lassen sich durch Kombinationen mit Benzoylperoxid  5% noch verbessern.

Verwendet werden dermale antibiotische Zubereitungen 1-2mal täglich (Ausnahme Tetracyclin 1-3mal täglich) über 2 bis 6 Wochen. Dabei sollte man darauf achten, dass bei der Verwendung von Zubereitungen mit Tetracyclin oder Nadifloxacin übermäßige natürliche oder künstliche UV-Exposition vermieden werden sollte.

 

Benzoylperoxid (BPO)

 

Benzoylperoxid wird in der Aknetherapie als Basismittel bei leichten Akneformen eingesetzt und bei mittelschweren bis schweren Akneerkrankungen in Kombination mit anderen Arzneistoffen.

 

Nach dem Auftragen auf die Haut zerfällt der Wirkstoff unter Lichteinfluss, es kommt zur Bildung von freien Radikalen, welche bakterielle Aminosäuren oxidieren und damit antibakteriell wirken. Es kommt zur Abtötung von Propionibakterien, welche am Entzündungsgeschehen der Akne beteiligt sind. Gleichzeitig werden durch die Reduktion von freien Sauerstoffradikalen entzündliche Prozesse gelindert. Es kann jedoch unter der Therapie zu einer Verarmung an Vitamin E in den oberen Hautschichten kommen, welches sich durch ein trockenes, schuppiges Hautbild bemerkbar macht.

 

Durch die Verwendung von Benzoylperoxid kann es in sehr seltenen Fällen zu einer Sensibilisierung oder zu einer Irritation mit Rötung, Schuppung und brennender Haut kommen. Liegt eine Hautirritation vor, sollte die Anwendungshäufigkeit oder der Wirkstoffgehalt von Benzoylperoxid-haltigen Zubereitungen reduziert werden. In Ausnahmefällen kann auch eine Therapiepause eingelegt werden. Liegt eine Sensibilisierung der Haut vor darf BPO nicht mehr verwendet werden.

 

Angewendet wird Benzoylperoxid 1- bis 3-mal täglich, je nach Konzentration und Körperregion. Dabei reicht bei leichten Akneformen eine Therapiedauer von ca. 8 Wochen. Benzoylperoxid-haltige Zubereitungen können bei guter Verträglichkeit auch dauerhaft verwendet werden. Bei der Anwendung sollte die gesamte erkrankte Haut mit einer dünnen Schicht des BPO-Produktes versehen werden, um optimale therapeutische Effekte zu erzielen. Die Kunden sollten darüber informiert werden, dass Benzoylperoxid ein starkes Bleichmittel ist und daher Haare, Bettwäsche und Kleidungsstücke entfärben kann. Zusätzlich ist zu beachten, dass kalte Witterung Irritationen durch den Wirkstoff verstärken kann, so dass es sich empfiehlt in den Wintermonaten eine Anwendung auf den Abend zu verlegen.

 

Topische Retinoide

 

Zu den topischen Retinoiden gehören Adapalen, Isotretinoin und Tretinoin, welche bei leichten Akneformen (siehe Tabelle 1) oder in Kombination mit anderen Mitteln bei schwerer Akne eingesetzt werden. Die Retinoide wirken antikomedogen (vermindern die Mitesserbildung), komedolytisch und antientzündlich. Dabei ist die antientzündliche Wirkung von Adapalen am stärksten und von Isotretinoin am schwächsten. Die Talgdrüsenaktivität wird von keinem topischen Retinoid beeinflusst.

 

Topische Retinoide dürfen nicht angewendet werden in Schwangerschaft und Stillzeit, da je nach Wirkstoffkonzentration teratogene Effekte zu erwarten sind.

 

Zwischen den verschiedenen Retinoiden gibt es weitere Unterschiede, z.B. bei der Hautverträglichkeit und hautirritierenden Effekten. So konnte gezeigt werden, dass Adapalen als Gel oder Cremezubereitung besser verträglich ist als Tretinoin Zubereitungen. Aufgrund der nachgewiesenen besseren Wirksamkeit und der besseren Verträglichkeit wird für die Aknetherapie empfohlenen den Wirkstoff Adapalen einzusetzen.

 

Topische Retinoide sollten 1- bis 2-mal täglich über einen Zeitraum von 8-12 Wochen verwendet werden. Sie können auch in Kombination mit BPO über 12 Monate angewendet werden. Dabei sollte für die Anwendung von Isotretionin oder Tretinoin berücksichtig werden, dass UV-Strahlung zu meiden ist, damit es nicht zu verstärkten Hautreizungen kommt.

 

Azelainsäure

 

Der Wirkstoff Azelainsäure wird bei leichten und mittelschweren bis schweren Akneformen einsetzt (siehe Tab. 1). Azelainsäure wirkt antimikrobiell, entzündungshemmend und reduziert die Mitesserbildung (antikomedogen und komedolytisch). Die verstärkte Talgproduktion bei Akne- Erkrankungen wird durch den Wirkstoff hingegen nicht behandelt. Angewendet wird das Medikament auf der Haut 2-mal täglich über mehr als 12 Wochen.

 

Azelainsäure kann auch in den sonnenreichen Monaten des Jahres oder bei Urlaubsreisen in sonnenreiche Länder verwendet werden. Jedoch sollte beachtete werden, dass Azelainsäure keine photoprotektiven Eigenschaften besitzt.

 

 

Für Azelainsäure sind lokale Hautirritationen bekannt (Rötung und Brennen in den ersten 30 min, sowie Schuppung und Juckreiz). Es kommt jedoch bei den meisten Patienten innerhalb von 4 Wochen zu einer Anpassung der Haut an den Wirkstoff und einer Reduktion der Reizungen. 

 

Sonstige Wirkstoffe für die Aknebehandlung

 

Es gibt eine Vielzahl unterschiedlicher Wirkstoffe, welche nicht als Aknetherapeutika verwendet werden sollen. So dürfen Phenol oder Resorcin aufgrund ihres hohen toxischen Potentials nicht mehr zur Behandlung der Akne eingesetzt werden.

 

Aufgrund einer nicht nachgewiesenen Wirksamkeit sind Desinfizientien wie Chlorhexidin, Hexachlorophen, PVP Jod, Schwefel, Triclosan und Zinksalze nicht für die Therapie der Akne zugelassen.

 

Topische Glucocorticoide sollen ebenfalls nicht zur Aknebehandlung eingesetzt werden. Einzige Ausnahme bildet die Unterspritzung von leichten bis mittelschweren Akne-Keloiden (Narbengewebe).

 

 Arzneimittel für die innerliche (systemische) Therapie

 

 Antibiotika

 

Eine Therapie mit Antibiotika  zur innerlichen Anwendung wird empfohlen bei mittelschwerer bis schwerer Akne oder bei entzündlicher Akne, welche nicht auf die alleinige äußerliche Therapie anspricht. Dabei finden Wirkstoffe wie Doxycyclin, Minocyclin, Tetracyclin und Erythromycin Anwendung, welche die Infektion der Talgdrüsenfollikel und entzündliche Prozesse reduzieren sollen. Die Anwendung von oralen Antibiotika wird immer mit einer dermalen Therapie kombiniert.

 

Es gibt für die Therapie der Akne mit Antibiotika keine klare Dosis-Wirkungsbeziehung. Im Allgemeinen wird Doxycyclin mit 100 mg /d, Tetracyclin und Erythromycin mit 2-mal 500 mg / d über eine Zeit von 1-bis 3-Monate dosiert. Sollte eine sehr starke Seborrhoe (starke Talgbildung) vorliegen, muss die Dosis des oralen Antibiotikums eventuell verdoppelt werden.

 

Die für die Aknebehandlung verwendeten Antibiotika weisen eine Reihe von Interaktionen auf. Doxycyclin besitzt dabei die geringsten Wechselwirkungen, welche Stoffe wie orale Antidiabetika, orale Antikoagulantien, Cyclosporin A, sowie Barbiturate, Carbamazepin, Phenytoin, Primidon und Alkohol betreffen. Gleiches gilt für die Wirkstoffe Tetracyclin und Minocyclin. Für Tetracycline muss beachtet werden, dass eine Kombination mit Isotretinoin zu einem erhöhten Hirndruck führen kann und daher zwischen der Gabe mind. ein Tag Pause sein sollte. Die meisten Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln müssen für den Wirkstoff Erythromycin berücksichtig werden. Erythromycin ist ein Hemmstoff in der Leber für Cytochrom P 450 3A4, 3A5 und 3A7. Stoffe die über dieses Enzymsystem abgebaut werden, können sich bei gleichzeitiger Anwendung von Erythromycin im Körper anreichern und verstärkt Nebenwirkungen auslösen.

 

 

Systemische Isotretinoinbehandlung 

 

 

Isotretinoin wird als Basistherapeutikum bei schwerer Akne eingesetzt, wenn die Erkrankung nicht auf systemische Antibiotika und eine topische Therapie anspricht.

 

Bei Isotretinoin handelt es sich nicht nur um ein Medikament, sondern um ein natürlich vorkommendes Vitamin A-Derivat, mit welchem man alle pathogenen Faktoren der Akne behandeln kann. Isotretinoin reduziert die Mitesserbildung und die Größe der Talgdrüsen. Gleichzeitig werden das Wachstum der Talgdrüsen und die Talgproduktion gehemmt. Es kommt zu einer Reduktion der Entzündungsreaktionen und durch die Veränderung des follikulären Mikromilieus zu einer indirekten Reduktion der Bakterienzahl. Neuere Daten zeigen auch eine Erneuerung und Normalisierung des dermalen Gewebes. Retinoide greifen an intrazellulären Retinsäurerezeptoren (RAR und RXR) an, von denen jeweils drei Subtypen (α,β,ƴ) existieren. In der Epidermis kommt über wiegend der RAR-ƴ Rezeptor vor. Tretinoin und Isotretinoin zeigen zu allen im Körper vorkommenden Retinsäurerezeptoren die gleiche Affinität, währende Retinoide der dritten Generation (nur dermal) bevorzugt an den RAR-ƴ Rezeptor binden und damit selektiver wirken. Es kommt durch die Bindung der Retinoide an die entsprechenden Rezeptoren zu einem Eingriff in die Genaktivierung und damit zu einer Verminderung der Zellbildung.

 

Präparate mit Isotretinoin dürfen nicht angewandt werden bei Schwangerschaft, Stillzeit, schwerer Hepatitis und renalen Funktionsstörungen. Bei Frauen, welche mit Isotretinoin behandelt werden sollen, muss eine Schwangerschaft zwingend ausgeschlossen sein. Während der Einnahme und bis zu vier Wochen danach muss auf eine konstante Verhütung geachtet werden, da der Wirkstoff stark teratogen ist.

 

 

Als relative Kontraindikationen gelten Erkrankungen wie Hyperlipidämie, Diabetes mellitus und Osteoporose. 

 

Nach der Einnahme von Isotretinoin kommt es schnell zu einer Verbesserung der entzündlichen Akne-Effloreszenzen. Im Allgemeinen kann man  nach 2 bis 4 Wochen mit einer Reduktion der Pusteln um ca. 50% rechnen. Während der Therapie und 6 Monate danach sollten im Gesicht keine Peelings oder Wachsenthaarungen durchgeführt werden.

 

Die Dosierung von Isotretinoin richtet sich nach der vorliegenden Akneform, d.h. für eine Akne papulopustulosa nodosa werden mindestens 0,3 mg/kg Körpergewicht (KG) am Tag über mindestens 6 Monate empfohlen. Bei der Akne conglobata verwendet man mindestens 0,5 mg/kg KG pro Tag für mindestens 6 Monate. Häufig kann es unter der Therapie nach ca. 3-4 Wochen zu einer Verschlechterung der Akne und einer Zunahme der entzündlichen Läsionen kommen. In diesem Fall ist keine Dosiserhöhung notwendig, es kommt zu einer spontanen Besserung der Symptome. Auch nach Therapieende kann sich die Verbesserung der Erkrankung fortsetzen. Allerdings sind innerhalb von 10 Jahren Rezidive bei einem Drittel der Patienten zu beobachten. Das Risiko für einen Rückfall ist erhöht, wenn die Patienten bei der Erstbehandlung noch sehr jung sind, das Gesicht und der Körper eine große  Zahl entzündlicher Läsionen aufwies, nach der Isotretinoinbehandlung eine starke Seborrhoe bestehen blieb und es eine familiäre Häufung von Akneerkrankungen gibt.

 

Unter der Therapie mit Isotretinoin kann es zu verschiedenen unerwünschten Wirkungen des Arzneimittels kommen, welche dem Bild einer Vitamin A-Hypervitaminose ähneln.

 

Typische unerwünschte Effekte der Therapie sind trockene Haut, eingerissene Mundwinkeln und trockene Augen. Dosisabhängig sind auch Gelenkschmerzen speziell Rückenschmerzen und Muskelschmerzen möglich. Es sollten daher regelmäßig die Leberenzyme und die Serumlipidspiegel überprüft werden. Des Weiteren konnte während der Therapie bei einigen Patienten eine Abnahme der Knochengewebsdichte, eine Demineralisation, Knochenausdünnungen oder ein vorzeitiger Epiphysenschluss bei Jugendlichen beobachtet werden.

 

Neuerdings sollen Patienten über das mögliche Auftreten von depressiven Symptomen befragt und aufgeklärt werden.

 

Isotretinoin sollte nicht angewendet werden zusammen mit Vitamin A (erhöhte Toxizität), Tetracyclin (Kopfschmerzen und kranielle Hypertension) oder erhöhten Acetylsalicylsäuredosen (potentielle Schleimhautschädigung). 

 

Behandlung mit Hormonpräparaten- Antiandrogene

 

Die antiandrogene Therapie wird bei der unkomplizierten Akne nicht empfohlen als Einzeltherapie. Bei Patientinnen mit mittelschwerer Acne papulopustulosa bis Acne conglobata finden in der antiandrogenen Behandlung verschiedene Wirkstoffe Anwendung. Dazu gehören Stoffe wie Ethinylestradiol in Kombination mit Cyproteronacetat, Chlormadinonacetat, Dienogest, Desogestrel, Drospirenon, welche in fixen oder sequentiellen Kombinationen mit BPO, dermalen oder systemischen Antibiotika oder Retinoiden verwendet  werden.

 

Dabei wird die hormonelle Therapie der Akne bei jungen Frauen im reproduktiven Alter mit Zeichen eines peripheren Hyperandrogenismus empfohlen. Antiandrogene werden auch eingesetzt bei der systemischen Isotretinoin-Therapie von Frauen, da sie
noch vor der Konzeption durch einen Kupfer-Intrauterinpessar oder ein Levonorgestrel-Intrauterinsystem die beste Konzeptionsmethode ist. Des Weiteren findet die hormonelle Therapie Einsatz bei Patientinnen mit SAHA-Syndrom (Seborrhoe, Akne, Hirsutismus, androgenetische Alopezie).

 

Für die Therapie mit Antiandrogenen wird die Einleitung der Therapie zusammen mit einem Gynäkologen empfohlen. Gleichzeitig sollte das erhöhte Thromphilie-Risiko berücksichtigt werden. Bei der Weiterverordnung der hormonellen Therapie ist eine regelmäßige Risikobewertung und Nutzenbetrachtung durchzuführen. 

 

Durch die antiandrogene Therapie soll in erster Linie die Talgproduktion reguliert werden. Dabei wird durch die hormonelle Therapie das zirkulierende, freie Testosteron um 40-50 % reduziert. Die Antiandrogene werden nach ihrem Wirkmechanismus unterteilt in Androgenrezeptorhemmstoffe, dazu gehören die Gestagene Cyproteronacetat, Chlormadinonacetat und Dienogest. Gleichzeitig hemmen Cyproteronacetat und Chlormadinonacetat die Androgensynthese im Ovar und in der Nebennierenrinde. Es gibt weiterhin Wirkstoffe, welche durch die Hemmung der 5α-Reduktase den peripheren Androgenmetabolismus blockieren und damit androgen induzierte Akneformen positiv beeinflussen.

 

Nichtmedikamentöse Therapie und Pflege der Akne 

 

Bei leichter bis mittelschwerer Akne kann eine professionelle medizinische Kosmetik zusätzlich zur Arzneimitteltherapie empfohlen werden. Die Behandlung sollte unter hautfachärztlicher Kontrolle erfolgen. Dabei werden mit Hilfe von sterilen Hilfsmitteln und Desinfektion der Haut, Hornpfropfen entfernt und verstopfte Poren entleert. Aknepatienten sollten sich jedoch nicht selbständig an ihren Hautunreinheiten zu schaffen machen, da durch falsches „Drücken“ es häufig zu schwereren Entzündungen und Narbenbildung kommen kann und damit zu einer Verschlechterung der Akne.

  

Hautreinigung

  • Maximal 2-mal täglich mit warmen Wasser reinigen.
  • Für die Reinigung kann auch  ein mildes Gesichtswasser oder ein nichtrückfettendes Reinigungsgel verwendet werden.
  • Keine Seifen mit hohem pH-Wert verwenden, diese begünstigen die Mitesserbildung und reizen die Haut.
  • Milde und saure Syndets (pH 5) sind als Zusatz für die Hautreinigung empfehlenswert.
  • Entfernung von Hornschüppchen und Hornpfropfen mittels physikalischer Hautpeelings mit Aluminiumoxidpartikeln oder durch chemische Peelings mit Fruchtsäure (AHA). Die Fruchtsäurepeelings dürfen nicht angewandt werden bei akut entzündlicher Akne,
    sondern eher bei Mitessern und zur Verfeinerung des Hautbildes bei Akne-Vernarbungen.

 

 Hautpflege

  •  Aknehaut produziert normalerweise genügend Fett und bindet dadurch Feuchtigkeit, so dass es nicht notwendig ist, täglich eine Pflegecreme anzuwenden. Wird die Haut durch verschiedene Therapeutika jedoch schuppig und trocken, kann man als Pflege ölfreie Grundlagen wie Hydrogele oder fettarme O/W Emulsionen empfehlen. Dazu gibt es verschiedene Pflegeserien, welche nicht komedogen sind.
  • Nie Mineralölderivate bei Aknehaut verwenden, da diese grundsätzlich komedogen und bei fettiger Haut kontraindiziert sind.
  • Auch Haarwachs und fettige Make-ups können eine Akne verstärken oder sogar auslösen. Alternativ können zur Abdeckung von Rötungen und Narben Zubereitungen mit Titandioxid, Eisenoxid/-hydroxid, Kaolin oder Talkumpuder verwendet werden, da diese Stoffe zusätzlich überschüssiges Fett aufnehmen können.
  • Abdeckung von entzündlicher Akne oder abheilenden Entzündungsherden ist möglich. Dabei werden heute Teint-korrigierende Make-Ups verwendet.  

Grundsätzlich ungeeignete Substanzen in Kosmetika aufgrund ihrer komedogenen Eigenschaften:

 

 

 Narbenbehandlung:

Sollten beim Patienten schon eingesunkene, schüsselförmige oder wurmstichartige Aknenarben vorhanden sein, ist eine fraktionierte Behandlung mit Lasern zur Narbenreduktion möglich. Durch das Verfahren wird die Epidermis punktuell zerstört, die dermale Kollagenstruktur verändert und eine Kollagenneubildung angeregt. Gleichzeitig begünstigt die thermale Behandlung eine Schrumpfung der Haut und fördert sofort eine sichtbare Glättung der Haut. Da nur siebartig kleine Hautpunkte behandelt werden, kommt es zügig innerhalb von 5-10 Tage zur Heilung der Haut.

Alternativ besteht die Möglichkeit Narbengewebe mit injizierbaren Füllmaterialien (Hyaluronsäure / Juvederm oder Restylane) zu unterspritzen.

 

Diät:

Es gibt bisher keine pauschal anzuwendende Aknediät. Schokolade, Cola und tierisches Fett sind in Massen zwar nicht gesund, haben aber keinen Einfluss auf Akne und bewirken auch keine Verschlechterung. Die Akne kann aber verschlechtert werden durch die Einnahme von Vitamin-B-Präparaten (Vitamin B1, B6, B12). Dabei wird oft nicht daran gedacht, dass diese Vitamine auch Lebensmitteln, Multivitaminpräparaten oder Sportler-Eiweiß-Drinks zugesetzt werden. 


Stand 11/2013                                                                  Erstellt von Dr. Kristin Borchert

Quellen:

Adler, Y: Hauterkrankungen Symptome, Therapie, Beratung; Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart, 2012

AWMF online, Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG), Behandlung der Akne